Análisis costo-efectividad incremental

Objetivos de aprendizaje y esquema

Objetivos de aprendizaje

• Diferenciar entre relaciones ACE medios e incrementales

• Caracterizar los problemas de decisión según sean competitivos o no competitivos

• Calcular e interpretar los ICER

• Practicar la exclusión de estrategias “dominadas” y “ampliamente dominadas”

• Identificar las estrategias asistenciales de “alto valor” frente a las de “bajo valor”, basándose en umbrales de rentabilidad generalmente aceptados

Esquema

1. Revisión del coeficiente de ACE
2. ACE no competidores frente a ACE competidores
3. ACE incremental

4. Dominancia y dominancia ampliada
5. Comparadores
6. Umbrales ACE

Análisis Costo-Efectividad

Análisis Costo-Efectividad

• Cuantifica cómo maximizar la calidad y cantidad de vida entre alternativas en competencia, dados unos recursos restringidos

• Es una medida explícita de la razón valor-precio

• Una herramienta de toma de decisiones a NIVEL DE POBLACIÓN

El análisis costo-efectividad NO ES

• Reducción indiscriminada de costos
• Reducción
• Para la toma de decisiones a nivel individual
• La única herramienta para la toma de decisiones

Análisis Costo-Efectividad

Costo de la intervención

Costo de la alternativa

Beneficio de la intervención

Beneficio de la alternativa

Análisis Costo-Efectividad

Costo de la intervención

Costo de la alternativa

Beneficio de la intervención

Beneficio de la alternativa

Razón costo-efectividad

Costo de la intervención

\quad - \quad

Costo de la alternativa

\frac{\quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad {\quad}{\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad}

Beneficio de la intervención

\quad - \quad

Beneficio de la alternativa

Razón costo-efectividad

C_1

\quad - \quad

C_0

\frac{\quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad \quad {\quad}{\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad\quad}

E_0

\quad - \quad

E_1

Razón costo-efectividad

\Delta C

\frac{\quad \quad \quad \quad }{\quad \quad \quad \quad \quad \quad }

\Delta E

Razón costo-efectividad incremental

El más utilizado, ya que para la mayoría de las enfermedades ya existe algún tratamiento disponible.

• C_1: valor actual neto de los costos totales a lo largo de la vida del nuevo tratamiento
• C_0: valor actual neto de los costos totales a lo largo de la vida del tratamiento actual
• E_1: efectividad del nuevo tratamiento, medida en esperanza de vida esperada , años de vida ajustados por calidad (AVAC) o años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), o algún resultado sanitario relevante para la decisión.
• E_0: efectividad del tratamiento actual

\frac{C_1 - C_0 \quad (\Delta C)}{E_1 - E_0 \quad (\Delta E)}

Árbol de decisión de enfermedades neurológicas

(De ayer)

Resultados

• C_{treat} = costo esperado de la estrategia tratar a todos.
• C_{no treat} = costo esperado de la estrategia no tratar a nadie.
• C_{biopsy} = costo esperado de la estrategia de biopsia.

Resultados

• C_{treat} = costo esperado de la estrategia tratar a todos.
• C_{no treat} = costo esperado de la estrategia “no tratar a nadie”.
• C_{biopsy} = costo esperado de la estrategia de biopsia.
• E_{treat} = esperanza de vida esperada de la estrategia de tratar a todos.
• E_{no tratar} = esperanza de vida esperada de la estrategia “no tratar a nadie”.
• E_{biopsy} = esperanza de vida esperada de la estrategia de biopsia.

Resultados en Amua

Tratar todos frente a no tratar a nadie

Estrategia: No tratar a nadie

Tratar a todos frente a no tratar a nadie

Estrategia: Tratar a todos

Conclusiones clave (por ahora)

• El tratamiento produce una mayor esperanza de vida para los enfermos, pero tiene un costo.
• El tratamiento produce una esperanza de vida más baja para los que no tienen la enfermedad, y también tiene un costo.
• La biopsia puede ayudar a equilibrar estos dos resultados dirigiendo mejor tratamiento, pero también conlleva costos y riesgos.
• El ACE incremental proporciona un marco transparente para cuantificar y sopesar estas consideraciones.

Razón costo-efectividad promedia

Caso especial en el que se supone que C_0 y E_0 son cero.

• C_1: valor actual neto de los costos totales a lo largo de la vida del nuevo tratamiento
• C_0: Se supone cero
• E_1: efectividad del nuevo tratamiento, medida en esperanza de vida esperada , años de vida ajustados por calidad (AVAC) o años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), o algún resultado sanitario relevante para la decisión.
• E_0: Se supone cero

\begin{aligned} RCEI &= \frac{C_1 - 0}{E_1 - 0} \\ &= \frac{C_1}{E_1 } \end{aligned}

ACE no competidores vs. competidores

Uso de ACE en dos situaciones

1. “Shopping spree”: El problema de decisión tiene programas/intervenciones que no son mutuamente excluyentes.

• Cada programa se compara con una alternativa nula. Calcular una razón costo-efectividad “media”.

Uso del ACE en dos situaciones

2. Elección competitiva: El problema de decisión tiene programas programas/intervenciones para el mismo fin; estas opciones son mutuamente excluyentes.

• Dos o más alternativas activas además de la opción nula.
• Es necesario calcular una “razón costo-efectividad incremental”, que nos da el costo añadido por unidad de beneficio añadido de una opción, en relación con la siguiente opción menos costosa

Problema de decisión no competitiva (“shopping spree”)

¿Cómo podemos medir la prioridad relativa de varios programas sanitarios que compiten por unos recursos limitados?

1. Programa de enfermedades cardiovasculares
2. Programa de maternidad segura
3. Iniciativa de prevención del VIH
4. Vacunación infantil
5. Detección de la depresión

Supuestos

• Se supone que las alternativas del programa son independientes
• La restricción presupuestaria es la única limitación
• Ni el costo neto ni la efectividad neta dependen de qué otros programas se seleccionen
• Se supone que los programas son divisibles. [Se pueden ser implementados parcialmente]
  

Objetivos: El problema de las shopping sprees

Maximizar la efectividad neta total (beneficio para la salud) de los programas seleccionados.

No salirse del presupuesto.

El problema de las shopping sprees

Paso 1: - Descartar programas que cuestan $ pero tienen efectos negativos para la salud
- Dominado por la alternativa de “ningún programa”

El problema de las shopping sprees

Paso 2:
- Seleccionar programas que ahorren costos y ofrezcan beneficios; el ahorro neto puede también añadirse al presupuesto
- Ahorro de costos comparado con la alternativa de no programa

El problema de las shopping sprees

Paso 3:
- Clasificar otros programas en orden ascendente según su razón costo-efectividad (de menor a mayor)
- A continuación se seleccionan los programas del menor a mayor costo hasta agotar el presupuesto.
- El conjunto de programas seleccionados dependerá de la restricción presupuestaria

El problema de las shopping sprees

Pasos 1 y 2: Descartar las opciones dominadas y seleccionar intervenciones que ahorren costos de ahorro

Programa	Costo	AVACs	Estatus
A	27	30
B	30	20
C	56	70
D	20	40
E	30	50
F	50	75
G	40	-30	Descartado
H	-20	20	Adoptado

El problema de las shopping sprees

• Presupuesto inicial: $80
• Ahorro presupuestario: $20.
• Presupuesto total: $80 + $20 = $100

Programa	Costo	AVACs	Estatus
A	27	30
B	30	20
C	56	70
D	20	40
E	30	50
F	50	75
G	40	-30	Descartado
H	-20	20	Adoptado

El problema de las shopping sprees

• Calcular la razón costo-efectividad promedia.

Programa	Costo	AVACs	C/E
A	27	30	0.90
B	30	20	1.50
C	56	70	0.80
D	20	40	0.50
E	30	50	0.60
F	50	75	0.67

El problema de las shopping sprees

• Calcular la razón costo-efectividad promedia.
• Ordenar (por C/E) en orden ascendente .

Programa	Costo	AVACs	C/E
D	20	40	0.50
E	30	50	0.60
F	50	75	0.67
C	56	70	0.80
A	27	30	0.90
B	30	20	1.50

• Queremos ordenar la RAZONES de menor a mayor para la inclusión en el presupuesto , ya que cuanto más bajo sea, más eficientemente ganaremos AVAC. o que obtenemos más beneficios por dólar gastado en atención sanitaria.

El problema de las shopping sprees

• Calcular los costos acumulados
• Determinar qué es adoptable en función de la restricción presupuestaria global ($100)
• Calcular los efectos acumulados (AVAC)

El problema de las shopping sprees

Presupuesto: $100

Programa	Costo	AVACs	C/E	Costo Cumulativo	AVACs Cumulativo
D	20	40	0.50	20	40
E	30	50	0.60	50	90
F	50	75	0.67	100	165
C	56	70	0.80	156	235
A	27	30	0.90	183	265
B	30	20	1.50	213	285

El problema de las shopping sprees

Presupuesto: $100

Programa	Costo	AVACs	C/E	Costo Cumulativo	AVACs Cumulativo
D	20	40	0.50	20	40
E	30	50	0.60	50	90
F	50	75	0.67	100	165
C	56	70	0.80	156	235
A	27	30	0.90	183	265
B	30	20	1.50	213	285

Presupuesto	Adoptado	Efecto	Umbral
100	D, E, F, H	165	0.67

1. Si tenemos un presupuesto de 100 dólares, entonces, basándonos en nuestras opciones de programa, podríamos financiar los programas D, E y F, con un costo acumulado de 100 dólares.

2. El beneficio sanitario total incluiría, por término medio, 165 años de vida ajustados a la calidad ganados gracias al conjunto de estos programas. años de vida ajustados a la calidad gracias al conjunto de estos programas

3. Y entonces podríamos decir que nuestro umbral de rentabilidad estaría 0,667 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado. en el que el presupuesto se asigna de forma “óptima” dadas las restricciones presupuestarias.

4. Más adelante hablaremos de los umbrales.

El problema de las shopping sprees

Presupuesto: $150

Programa	Costo	AVACs	C/E	Costo Cumulativo	AVACs Cumulativo
D	20	40	0.50	20	40
E	30	50	0.60	50	90
F	50	75	0.67	100	165
C	56	70	0.80	156	235
A	27	30	0.90	183	265
B	30	20	1.50	213	285

Presupuesto	Adoptado	Cost	Efecto	Umbral	Restante
150	D, E, F, H	100	165	0.67	50

El problema de las shopping sprees

Presupuesto: $150

Programa	Costo	AVACs	C/E	Costo Cumulativo	AVACs Cumulativo
D	20	40	0.50	20	40
E	30	50	0.60	50	90
F	50	75	0.67	100	165
C	56	70	0.80	156	235
A	27	30	0.90	183	265
B	30	20	1.50	213	285

Presupuesto	Adoptado	Cost	Efecto	Umbral	Restante
150	D, E, F, H	100	165	0.67	50

El problema de las shopping sprees

Presupuesto: $150

Programa	Costo	AVACs	C/E	Costo Cumulativo	AVACs Cumulativo
D	20	40	0.50	20	40
E	30	50	0.60	50	90
F	50	75	0.67	100	165
C (89.3%)	56	70	0.80	156	235
A	27	30	0.90	183	265
B	30	20	1.50	213	285

Presupuesto	Adoptado	Cost	Efecto	Umbral	Restante
150	D, E, F, C (89.3%), H	150	226.6	0.8	0

• quedan $50 pero el programa C cuesta $56 (50/56 = 0,89)
• 0,89*70 AVAC del programa C = 62,3 AVAC

Summary: El problema de las shopping sprees

Maximizar la efectividad neta total (beneficio para la salud)

Ajustarse al presupuesto

Puede hacer lo mismo con otros objetivos (por ejemplo, minimizar costos, someter la decisión a la restricción de “beneficio mínimo”, etc.)

Uso de la ACE en dos situaciones

1. Shopping sprees: El problema de decisión tiene programas/intervenciones que no son mutuamente excluyentes.

Uso de la ACE en dos situaciones

2. Elección competitiva: El problema de decisión tiene programas programas/intervenciones para el mismo fin; estas opciones son mutuamente excluyentes.

Objetivos: Problema de elección competitiva

No se puede aplicar más de una estrategia a la vez.

La razón costo-efectividad incremental está por debajo de un umbral de adopción preespecificado.

¿Cuál es la diferencia?

Shopping spree

1. Puede seleccionar varios programas
2. Diferentes costos y efectos asociados a cada uno
3. Requiere el cálculo de una Razón costo-efectividad promedia.

Elección competidora

1. Los programas se excluyen mutuamente.
2. Diferentes costos y efectos asociados a cada uno.
3. Requiere el cálculo de una Razón Costo-Efectividad Incremental (RCEI).

ACE Incremental

1. ACE Incremental en imágenes

1. Calcular costos y efectos incrementales

• A menudo, se define una estrategia que refleja la práctica actual (“statu quo”, “no hacer nada”, “historia natural”).
• A continuación se calculan los costos y efectos de cada estrategia en relación con el statu quo.
• Representar gráficamente la diferencia de costos y efectos sobre la salud en el eje de abscisas y los efectos sobre los costos en el eje de ordenadas.

1. Calcular el costo y los efectos

Identificar las estrategias dominadas

• Podemos descartar cualquier estrategia que resulte en menos salud a mayor costo.

Identificar estrategias dominadas

Identificar estrategias dominadas

• También podemos descartar estrategias en las que alguna otra estrategia competidora estrategia resulta en mayor (o igual) salud a menor (o igual) costo.
• Esto se conoce como dominancia “fuerte”.

Identificar estrategias dominadas

Identificar estrategias dominantes

¿Y la estrategia B?

Estrategias híbridas

• Supongamos que es factible implementar parcialmente las estrategias A y D.
  • Por ejemplo, podríamos implementar A para el 90% de la población y D para el 10% de la población, o viceversa.

90% A, 10% D

10% A, 90% D

50% A, 50% D

• ¿Podemos hacer alguna afirmación sobre B ahora?

Dominancia extendida (débil)

• B se descarta por dominancia extendida (“débil”).

Dominancia extendida (débil)

Frontera de eficiencia

::: no incremental - La frontera de eficiencia es el conjunto de estrategias no dominadas. :::

RCEI

• La pendiente de una línea que une dos puntos es la razón costo-efectividad incremental comparando esas estrategias. Más adelante

2. ACE incremental en tablas

ACE incremental

Tenga en cuenta que el siguiente ejemplo utiliza estrategias y valores del ejemplo en las imágenes anteriores

ACE incremental

1. Calcular los costos y efectos de cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente.¹

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar las estrategias dominadas (RCEI<0).

5. Volver a calcular las RCEI tras eliminar las estrategias dominadas.

6. Determinar las estrategias descartadas por dominancia extendida.

7. Volver a calcular las RCEI tras descartar todas las estrategias dominadas.

8. Repetir 5-7 según sea necesario.

1. La menos costosa primero, la más costosa después

ACE incremental

1. Calcular los costos y efectos de cada estrategia.

Estrategia	Costo	AVACs
A	16,454	17.33
D	24,504	17.49
C	33,443	17.58
B	21,457	17.41
E	43,332	17.49

ACE incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente.¹

Estrategia	Costo	AVACs
A	16,454	17.332
B	21,457	17.409
D	24,504	17.491
C	33,443	17.580
E	43,332	17.491

1. Menos costoso primero, más costoso último

ACE incremental

1. Calcule los costos y efectos de cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente.¹

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332	9,888	17.491	-0.088	-112,048

1. El menos costoso primero, el más costoso último

ACE Incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordena4 la tabla por costos en orden ascendente¹.

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar estrategias dominadas (RCEI<0)

1. El menos costoso primero, el más costoso último

Determinar Estrategias Dominadas

• Echemos un vistazo a nuestra tabla.
• Observe que la estrategia E tiene una RCEI negativa. ¿A qué se debe?
• La estrategia E aumenta los costos pero reduce los AVAC.
• Por lo tanto, nos iría mejor seleccionando la estrategia C (obtendríamos más beneficios para la salud por menos dinero…)

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332	9,888	17.491	-0.088	-112,048

Determinar Estrategias Dominadas

• La dominancia fuerte se refiere a situaciones en las que una estrategia es preferida sobre otra tanto en costos como en efectos sobre la salud (p. ej., AVAC)
• Cuando identificamos una opción fuertemente dominante, la eliminamos de la tabla y volvemos a calcular las RCEI basándonos en las estrategias restantes.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332	9,888	17.491	-0.088	-112,048	Dominado

Breve comentario sobre las RCEI negativas

• Queremos descartar las estrategias que cuestan más pero dan como resultado menos salud.
  • Esto implica una RCEI negativa.
• Pero, ¿qué otro escenario daría lugar a una RCEI negativa?
  • La estrategia aumenta la salud pero reduce los costos.
  • Es una gran estrategia.

Ambas estrategias tienen un RCEI negativo

Un breve comentario sobre las RCEI negativas

• Por esta razón, es una mala práctica informar de las RCEI negativas.
• Tenga cuidado al eliminar una estrategia porque tiene una RCEI negativa.
  • Puede que sea una gran estrategia.

ACE Incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente¹.

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar estrategias dominadas (RCEI<0)

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332	9,888	17.491	-0.088	-112,048	Dominado

1. La menos costosa primero, la más costosa después

ACE Incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente¹.

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar estrategias dominadas (RCEI<0).

5. Volver a calcular las RCEI tras eliminar las estrategias dominadas.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491		-112,048	Dominado

1. La menos costosa primero, la más costosa después

ACE Incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente¹.

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar las estrategias dominadas (RCEI<0).

5. Volver a calcular los RCEI tras eliminar las estrategias dominadas.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491

1. La menos costosa primero, la más costosa después

Determinar Estrategias Dominadas

• Aún no hemos terminado
• ¿Notamos algo raro en la estrategia B?
• Su RCEI es mayor que la siguiente alternativa más costosa (estrategia D)

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491

Determinar Estrategias Dominadas

• Un signo revelador de dominancia extendida en una tabla (ordenada) de ACE es una estrategia con un RCEI mayor que la siguiente opción más cara.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895	Dominados (Extendido)
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491			Dominado

Determinar Estrategias Dominadas

• Esto también se puede ver en las imágenes ….

ACE incremental

1. Calcular costos y efectos para cada estrategia.

2. Ordenar la tabla por costos en orden ascendente¹.

3. Calcular la RCEI en función de la diferencia de costos y efectos.

4. Determinar las estrategias dominadas (RCEI<0).

5. Volver a calcular los RCEI tras eliminar las estrategias dominadas.

6. Determinar las estrategias descartadas por dominancia extendida.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
B	21,457	5,003	17.409	0.077	64,895	Dominados (Extendido)
D	24,504	3,048	17.491	0.082	36,989
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491			Dominado

1. La menos costosa primero, la más costosa al final

ACE Incremental

7. Volver a calcular los RCEI después de descartar todas las estrategias dominadas.

Estrategia	Costo	dCosto	AVACs	dAVACs	RCEI
A	16,454		17.332
D	24,504	8,050	17.491	0.159	50,478
C	33,443	8,939	17.580	0.088	101,292
E	43,332		17.491			Dominado
B	21,457		17.409			Dominados (Extendido)

• La Estrategia D es más cara que la Estrategia B, pero la Estrategia D está mejorando la salud DE FORMA MÁS EFICIENTE que la Estrategia B

Para practicar: AVADs

NUEVE diferentes profilaxis para evitar que alguien con VIH adquiera infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA

Estrategia	Costo	AVADs
No profilaxis	40,288	9.50
TMP-SMX	44,786	6.94
TMP-SMX, azithromycin	45,944	6.46
TMP-SMX, fluconazole	47,046	6.49
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	48,596	5.90
TMP-SMX, ganciclovir	54,628	6.30
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	56,812	5.67
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	58,082	5.70
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	61,119	4.88

Calcular los costos incrementales y los AVAD evitados

Estrategia	Costo	Costo Incremental	AVADs	AVADs Evitados
No profilaxis	40,288	0	9.50	0.00
TMP-SMX	44,786	4,498	6.94	2.56
TMP-SMX, azithromycin	45,944	1,158	6.46	0.48
TMP-SMX, fluconazole	47,046	1,102	6.49	-0.03
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	48,596	1,550	5.90	0.59
TMP-SMX, ganciclovir	54,628	6,032	6.30	-0.40
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	56,812	2,184	5.67	0.63
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	58,082	1,270	5.70	-0.03
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	61,119	3,037	4.88	0.82

Calcular los costos incrementales y los AVAD evitados

Estrategia	Costo Incremental Cost	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, fluconazole	1,102	-0.03	-36,733
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	1,550	0.59	2,627
TMP-SMX, ganciclovir	6,032	-0.40	-15,080
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	2,184	0.63	3,467
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	1,270	-0.03	-42,333
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	3,037	0.82	3,704

Determinar las estrategias dominadas

Estrategia	Costo Incremental	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado	Estatus
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, fluconazole	1,102	-0.03	-36,733	Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	1,550	0.59	2,627
TMP-SMX, ganciclovir	6,032	-0.40	-15,080	Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	2,184	0.63	3,467
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	1,270	-0.03	-42,333	Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	3,037	0.82	3,704

Eliminar estrategias dominadas y recalcular

Determinar estrategias dominadas

Estrategia	Costo	Costo Incremental	AVADs	AVADs Evitados
No profilaxis	40,288	0	9.50	0.00
TMP-SMX	44,786	4,498	6.94	2.56
TMP-SMX, azithromycin	45,944	1,158	6.46	0.48
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	48,596	2,652	5.90	0.56
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	56,812	8,216	5.67	0.23
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	61,119	4,307	4.88	0.79

Determinar estrategias dominadas

Estrategia	Costo Incremental	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado	Estatus
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	2,652	0.56	4,736
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	8,216	0.23	35,722	Dominados (Extendido)
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	4,307	0.79	5,452

Eliminar estrategias dominadas y recalcular

Determinar estrategias dominadas

Determinar estrategias dominadas

Estrategia	Costo	Costo Incremental	AVADs	AVADs Evitados
No profilaxis	40,288	0	9.50	0.00
TMP-SMX	44,786	4,498	6.94	2.56
TMP-SMX, azithromycin	45,944	1,158	6.46	0.48
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	48,596	2,652	5.90	0.56
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	61,119	12,523	4.88	1.02

Determinar estrategias dominadas

Estrategia	Costo Incremental	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado	Estatus
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	2,652	0.56	4,736
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	12,523	1.02	12,277

Tabla Final

Estrategia	Costo Incremental	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado	Estatus
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	2,652	0.56	4,736
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	12,523	1.02	12,277
TMP-SMX, fluconazole	1,102	-0.03		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, ganciclovir	6,032	-0.40		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	1,270	-0.03		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	8,216	0.23		Dominados (Extendido)

Una nota sobre los COMPARADORES

• Los comparadores son SUMAMENTE IMPORTANTES.
• Lo ideal es identificar TODAS LAS POSIBLES intervenciones aplicables al problema, incluida la opción de “no hacer nada”.

Una nota sobre los COMPARADORES

¿Dónde poner el límite?

• Lo que ACE no puede decirnos es CÓMO GASTAR

Umbrales ACE

• Ya tenemos nuestros RCEI, pero ¿cómo tomamos una decisión?
• Debemos definir un umbral (\lambda), o un valor de RCEI que determina si aplicamos o no una estrategia determinada.
  • También se conoce como umbral de “disposición a pagar” (DAP).

Umbrales ACE

¿Qué son los umbrales habituales y cómo se determinan?

• En los países de renta alta, los umbrales habituales son $50.000/AVAC, \100.000 $/AVAC y 100.000 $/AVAC.
• En los PIBM, 0,5-3 veces el producto interior bruto (PIB) per cápita por AVAD evitado.
• Más información en unos minutos.

¿Cómo orientan los umbrales del ACE la toma de decisiones?

¿Cómo orientan los umbrales del ACE la toma de decisiones?

¿Cómo guían los umbrales del ACE la toma de decisiones?

1. ¿Cómo sabemos si algo es “de alto valor” frente a “de bajo valor” o “sin valor”? o “sin valor”?

2. Supongamos que comparamos la vacunación antigripal con la no vacunación & que nuestra razón costo-efectividad arroja un precio por unidad de beneficio de \90.000 $ / AVAC ganado

3. [PREGUNTA A CLASE] - ¿Se consideraría esto de “alto valor”?

4. Este precio debe compararse con un valor de referencia o umbral que represente lo que la sociedad está dispuesta a pagar por las mejoras sanitarias o los costos de oportunidad asociados al desplazamiento de intervenciones dentro de un presupuesto fijo

5. En EE.UU., el valor de referencia se sitúa en torno a los 100.000 $/AVAC, según las estimaciones de la estimaciones de la disposición a pagar

6. El valor supuesto de un umbral es realmente importante porque determina en última instancia cómo debe invertir la sociedad en atención, lo que que, en última instancia, repercute en la salud general de la población.

7. Todo lo que supere este umbral se considerará costo-efectivo (atención de bajo valor)

8. Todo lo que esté por debajo se considerará de alto valor (ganar cada años de vida ajustados por calidad a un costo menor).

9. Todo lo que se sitúe a la izquierda se considerará atención de valor NULO.

10. Esto es muy importante porque… ***Los recursos invertidos en intervenciones de bajo o sin valor podrían aplicarse mejor a estrategias de prevención y estrategias de prevención y tratamiento más eficaces que la salud de la población.

ACE Umbrales

ACE Umbrales

ACE Umbrales

ACE Umbrales

Se han estimado los umbrales de diferentes maneras: - “del lado de la oferta” (Reino Unido y Europa) - “del lado de la demanda” (EE.UU.) - consumo per cápita (EE.UU./LMICs)

1. Hay diferentes formas de determinar un umbral rentable & se hace de forma un poco diferente en todo el mundo, de lo que hablamos en un artículo reciente en el que colaboré con colegas del Reino Unido, en el que se analiza la evolución de estos umbrales.

2. Algunos países, como el Reino Unido, utilizan lo que se ha dado en llamar “umbral de la oferta” que representa la noción de costo de oportunidad: si la salud generada por una intervención del NICE, por ejemplo, es mayor que la salud si el dinero se hubiera gastado en otra cosa, con un presupuesto fijo.

3. Otra forma en que países como EE.UU. han definido los umbrales de ACE es lo que se denomina una perspectiva del “lado de la demanda”, o la la “disposición a pagar” de la sociedad por las mejoras sanitarias. Sigue habiendo un costo de oportunidad pero desde la perspectiva de los bienes y servicios que estaríamos dispuestos a renunciar por esos beneficios de salud.

4. Asimismo, otra forma en que los países han considerado el umbral en términos de consumo per cápita, de acuerdo con la idea de que las personas que viven en países con mayores ingresos pueden y están dispuestas a pagar más por la salud, lo que tiene un sentido intuitivo.

Costo de oportunidad (“del lado de la oferta”)

• La decisión debe basarse en el valor de aquello a lo que se renunciará como consecuencia de ese costo.

  • Se conoce como “costo de oportunidad”.

• Si se comprometen recursos para financiar una intervención, entonces no están disponibles para financiar y realizar otras (shopping spree).

• El costo de oportunidad de un compromiso de recursos es la salud a la que se renuncia porque esas “otras” intervenciones diponibles al sistema sanitario no pueden llevarse a cabo.

• Fuente: Véase K Claxton sobre la estimación del umbral NICE en el Reino Unido / Woods et al, & otros

Costo de oportunidad (“del lado de la oferta”)

1. Esta es la estimación de la ACE más cercana a la “oferta” a la que se ha acercado EE.UU.
2. Esta simulación examinó el costo de oportunidad atribuido a las personas que abandonan el seguro médico debido al aumento de las primas (lo que suele ocurrir cuando los costos de intervención son muy elevados: a menudo son los consumidores los que soportan la carga).
3. Los autores concluyeron que el umbral debería situarse en torno a los 100.000 $/AVAC (que es lo que se suele utilizar en Estados Unidos).
4. Pero los académicos británicos sostienen que no se trata de un costo de oportunidad real porque no evalúa el costo de oportunidad de otras alternativas más eficaces (pero a menudo más costosas).

• ya sea dentro del sector sanitario o desplazando otros programas en otros sectores debido a lo mucho que gastamos en sanidad
• y hay muchas otras cosas que considerar, como el efecto del aumento de los costos sanitarios en los copagos de los pacientes, las esperas, etc. en los copagos de los pacientes, los tiempos de espera, la generosidad de los planes de las empresas o en los seguros públicos.

Costo de oportunidad (“del lado de la oferta”)

Si no se tiene en cuenta el presupuesto con el que se opera, entonces algunos medicamentos podrían ocupar la mitad del presupuesto y desplazar intervenciones que producen beneficios significativos para la salud. aumentar las primas o quitar dinero a otros sectores.

Los académicos han argumentado que el umbral debería ser más bajo o más conservador para los medicamentos más caros. El NICE utiliza un umbral de impacto presupuestario de 20.000 libras esterlinas. (NICE utiliza un umbral de impacto presupuestario de 20.000 GBP/AVAC para estas terapias de precio más elevado, frente a 30.000 GBP/AVAC para otras)

Disposición a pagar (“del lado de la demanda”)

1. Dado que nuestro sistema sanitario es más complicado y no tenemos necesariamente un presupuesto “fijo”, los EE.UU. han los umbrales en función de lo que se suele denominar criterios de “demanda” o “disposición a pagar”, que también puede representarse como la disposición a renunciar a otros tipos de consumo para mejorar la salud.

2. Esta disposición a pagar se ha derivado de encuestas y también de lo que Medicare ha estado dispuesto a pagar por intervenciones

3. Hay quien sostiene que conocer la disposición a pagar de una población es importante, sobre todo en un estudio único. población es importante, sobre todo en un sistema de pagador único financiado que se financia a través de la seguridad social. la toma de decisiones

4. Pero existe una enorme variación en los estudios sobre la disposición a pagar. de los estudios sobre la disposición a pagar. vida (mayor VDP).

5. Esta breve perspectiva ofrece una visión general de los umbrales umbrales que hemos utilizado en EE.UU. en el pasado y en qué se basan en qué se basan (han sido en gran medida arbitrarios). recomendamos su lectura

Umbrales de ACE en PIBM

Umbrales de ACE en PIBM

• Las anteriores directrices de la OMS recomendaban a los países utilizar las siguientes pautas: Una intervención es costo-efectiva si el costo/ AVAD evitado es inferior a 1-3 veces el PIB per cápita del país
• Algunos han argumentado que las directrices de la OMS pueden ser demasiado altas y dar lugar a la adopción de intervenciones que desplacen a servicios que proporcionan mayores beneficios sanitarios.
• Sugieren que 0,5 PIBpc es un valor de referencia más apropiado para los países de renta baja y 0,71 PIBpc para los de renta media. (véase Woods et al 2016)

Umbrales de ACE en PIBM

VIH ejemplo anterior

Estrategia	Costo Incremental	AVADs Evitados	Costo Incremental por AVAD Evitado	Estatus
No profilaxis	0	0.00
TMP-SMX	4,498	2.56	1,757
TMP-SMX, azithromycin	1,158	0.48	2,413
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole	2,652	0.56	4,736
TMP-SMX, azithromycin, fluconazole, ganciclovir	12,523	1.02	12,277
TMP-SMX, fluconazole	1,102	-0.03		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, ganciclovir	6,032	-0.40		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, fluconazole, ganciclovir	1,270	-0.03		Dominado (Fuerte)
TMP-SMX, azithromycin, ganciclovir	8,216	0.23		Dominados (Extendido)

VIH Ejemplo anterior

• Si nuestro umbral de CE fuera 2 veces el PIB (PIB = $2.500), ¿qué opción elegiríamos como responsables de la toma de decisiones?
• Si nuestro umbral de CE fuera 1x PIB (PIB = $2.500), ¿qué opción elegiríamos como responsables de la toma de decisiones?

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