Fundamentos del CEA: Valoración de costos

Objetivos de aprendizaje y esquema

Objetivos de aprendizaje

• Identificar las diferencias teóricas y metodológicas entre diferentes técnicas de evaluación económica

• Comprender los fundamentos del análisis costo-efectividad

• Describir los pasos para valorar los costos en las evaluaciones económicas & identificar las formas de seleccionar los parámetros de costos

Esquema

1. Introducción a las evaluaciones económicas
2. Valoración de costos

Introducción a las evaluaciones económicas

Hasta aquí…

Hemos tocado el marco básico del análisis de decisiones, centrándonos en:

Árboles de decisión y probabilidades

Teorema de Bayes & la importancia de incorporar información en las pruebas, incluido el valor de esta información adicional

Umbrales de tratamiento y construcción de árboles de decisión en distintos programas de software

Today…

• Tocaremos algunos de los conceptos básicos para representar costos y beneficios para la salud en los problemas de decisión

Evaluación económica

• Relevante cuando las alternativas de decisión tienen diferentes costos y consecuencias para la salud.

• Queremos medir el valor relativo de una estrategia en comparación con otras.

• Esto puede ayudarnos a tomar decisiones de asignación de recursos ante limitaciones (por ejemplo, presupuestarias).

Características de la evaluación económica

• Cuantificación sistemática de costos y consecuencias.

• Análisis comparativo de cursos de acción alternativos.
  • Nos centraremos en esto más adelante.

Técnicas de evaluación económica

Tipo de estudio	Medición/valoración de costos	Identificación de consecuencias	Medición / valoración de consecuencias
Análisis de costos	Unidades monetarias	Ninguno	Ninguno

Análisis de costos

• Sólo tiene en cuenta los costos sanitarios

• Relevante cuando las opciones alternativas son igual de eficaces (proporcionan beneficios iguales)

  • Raras veces es así en la realidad

• Los costos se valoran en términos monetarios (por ejemplo, dólares estadounidenses)

• Criterio de decisión: normalmente, minimizar el costo

Técnicas de evaluación económica

Tipo de estudio	Medición/Valoración de costos s	Identificación de consecuencias	Medición/Valoración de consecuencias
Análisis de costos	Unidades monetarias	Ninguno	Ninguno
Análisis costo-efectividad	Unidades monetarias	Efecto único de interés, común a ambas alternativas, pero alcanzado en diferentes grados.	Unidades naturales (por ejemplo, años de vida ganados, días de incapacidad ahorrados, puntos de reducción de la presión arterial, etc.)

Análisis Costo-Efectividad (ACE)

Más útil cuando los responsables de la toma de decisiones consideran múltiples opciones dentro de un presupuesto, y el resultado relevante es común a todas las estrategias

• Los costos se valoran en términos monetarios ($)
• Los beneficios se valoran en términos de resultados clínicos (por ejemplo, casos prevenidos o curados, vidas salvadas, años de vida ganados)
• Los resultados se presentan como una razón costo-efectividad

Análisis Costo-Efectividad

• Supongamos que nos interesa la prolongación de la vida tras una intervención.

• Resultado de interés: años de vida ganados.

• El resultado es común a las estrategias alternativas; sólo difieren en la magnitud de los años de vida ganados.

• Podemos presentar los resultados en términos de $/años de vida ganados

Técnicas de evaluación económica

Tipo de estudio	Medición/valoración de los costos de ambas alternativas	Identificación de las consecuencias	Medición/valoración de las consecuencias
Análisis de costos	Unidades monetarias	Ninguno	Ninguno
Análisis costo-efectividad	Unidades monetarias	Efecto único de interés, común a ambas alternativas, pero alcanzado en diferentes grados	Unidades naturales (por ejemplo, años de vida ganados, días de incapacidad ahorrados, puntos de reducción de la presión arterial, etc.)
Análisis costo-utilidad	Unidades monetarias	Efectos únicos o múltiples, no necesariamente comunes a ambas alternativas.	Años de vida con buena salud (medidos normalmente como años de vida ajustados por calidad)

Análisis Costo-Utilidad

• Esencialmente una variante del análisis costo-efectividad.
• Característica principal: uso de medida genérica de salud.
• Año de vida ajustado por calidad (AVAC): Una métrica que refleja tanto la cantidad como la calidad de vida (dolor, función o ambos).
• Es la forma de evaluación económica más publicada.

Técnicas de evaluación económica

Tipo de estudio	Medición/valoración de costos ambas alternativas	Identificación de consecuencias	Medición/valoración de consecuencias
Análisis de costos	Unidades monetarias	Ninguno	Ninguno
Análisis costo-efectividad	Unidades monetarias	Efecto único de interés, común a ambas alternativas, pero alcanzado en diferentes grados	Unidades naturales (por ejemplo, años de vida ganados, días de incapacidad ahorrados, puntos de reducción de la presión arterial, etc.)
Análisis costo-utilidad	Unidades monetarias	Efectos únicos o múltiples, no necesariamente comunes a ambas alternativas	Años de vida saludable (medidos normalmente como años de vida ajustados por calidad)
Análisis costo-beneficio	Unidades monetarias	Efectos únicos o múltiples, no necesariamente comunes a ambas alternativas	Unidades monetarias

Análisis Costo-Beneficio

• Relevante para la asignación de recursos entre salud y otros sectores (por ejemplo, la educación)
• Los costos y las consecuencias para la salud se valoran en términos monetarios (p. ej, dólares estadounidenses).
• La valoración de las consecuencias sanitarias en términos monetarios ($) se obtiene estimando la disposición de los individuos a pagar para salvar vidas o mejorar la salud.
  • Por ejemplo, en EE.UU. se estima que el valor por vida estadística es de 9 millones de dólares.
• Criterio costo-beneficio: los beneficios de un programa son superiores a sus costos.
  • Obsérvese que no estamos haciendo comparaciones entre estrategias, sólo comparaciones de costos y beneficios de la misma estrategia.
• Para saber más: Robinson et al, 2019

Análisis Costo-Beneficio

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28183740/

Análisis Costo-Beneficio

https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S2194588818000271/type/journal_article

¡Volvemos al Análisis Costo-Efectividad!

• Relevante cuando las alternativas sanitarias tienen diferentes costos y consecuencias para la salud
  

\frac{\text{(Costo Intervención A - Costo Intervención B)}}{\text{(Beneficio A - Beneficio B)}}

• El VALOR relativo de una intervención en comparación con su alternativa se expresa en forma de RAZON costo-efectividad (¡el tema central de la próxima sesión)

1. El análisis costo-efectividad es pertinente cuando las alternativas sanitarias entre diferentes servicios/intervenciones tienen costos DIFERENTES Y consecuencias para la salud EJEMPLO: Diferentes tipos de quimioterapia

2. Un RESULTADO CLAVE en los análisis costo-efectividad es lo que se denomina RCEI [o razón costo-efectividad incremental], que nos da el valor relativo de una intervención frente a una alternativa.

3. En otras palabras, EL PRECIO POR UNIDAD DE BENEFICIO de una intervención sobre la otra

4. En las próximas semanas impartiremos 2 clases completas sobre los ICER y cómo interpretar estos razones entre intervenciones. interpretar estos razones entre intervenciones En lo que nos centraremos HOY en los componentes que forman el numerador (es decir, los COSTOS) y el denominador (es decir, los BENEFICIOS). el denominador (es decir, los BENEFICIOS)

5. LO IMPORTANTE: Al estimar la magnitud de los resultados y los costos de las intervenciones, los análisis de rentabilidad pueden mostrar las ventajas y desventajas de las distintas intervenciones y, por tanto, contribuir a mejorar la toma de decisiones

¿Quién utiliza las evaluaciones económicas?

• Comités Asesores de Tecnología Sanitaria

  • NICE (The National Institute for Health and Care Excellence, REINO UNIDO)

  • Agencia de Medicamentos y Tecnología Sanitaria de Canadá (Drug and Health Technology Agency)

  • PBAC (Comité Asesor sobre Beneficios Farmacéuticos en Australia)

  • Instituto de evaluación de tecnologías sanitarias de Brasil.

• Grupos que elaboran directrices clínicas

  • OMS

  • CDC

  • Organizaciones de enfermedades específicas: Sociedad Americana del Cáncer Asociación Americana del Corazón; Organización Europea del Ictus

• Agencias reguladoras:

  • FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU.)

  • EPA (Agencia de Protección del Medio Ambiente de Estados Unidos)

Si nos fijamos en cómo se utiliza la razón costo-efectividad en todo el mundo –

A diferencia de Estados Unidos, los gobiernos de muchos países tienen sus propios que realizan evaluaciones formales de la razón costo-efectividad de los algunos de los cuales son

1. El Reino Unido - que es un sistema de pagador único conocido como el NHS & tiene un organismo independiente llamado NICE que evalúa la razón costo-efectividad NICE recomienda al NHS lo que debe cubrir en función de su VALOR. NICE recomienda al NHS lo que debe cubrir basándose en el VALOR (es decir, la rentabilidad).

• El NHS está legalmente obligado a financiar los medicamentos y tratamientos recomendados por el NICE. recomendados por el NICE

2. Canadá también tiene un organismo de evaluación de tecnologías sanitarias llamado Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias (CADTH), que funciona de forma similar al NICE

3. Y del mismo modo, Australia, así como Brasil, Alemania, Francia, Italia, Suecia, Países Bajos, etc., tienen instituciones gubernamentales similares. similares

4. Entre los grupos que elaboran directrices clínicas sobre la ACE se encuentran…

CEAs: Identificación de alternativas

Identificación de alternativas

• La modelización de decisiones/evaluación económica requiere identificar estrategias o cursos de acción alternativos.

• Estas alternativas podrían incluir diferentes terapias / políticas / tecnologías.

• O bien, nuestras alternativas podrían abarcar diferentes combinaciones o secuencias de tratamiento (por ejemplo, ¿qué dosis? ¿a qué edad empezar?).

Una vez que hayamos identificado las alternativas, queremos cuantificar sus consecuencias en términos de:

• Resultados sanitarios

• Costos

Componentes del ACE

\frac{\text{(Costo Intervención A - Costo Intervención B)}}{\text{(Beneficio A - Beneficio B)}}

1. A continuación nos adentraremos en los componentes de los análisis costo-efectividad analizando en primer lugar lo que constituye el NUMERADOR de la razón costo-efectividad y, a continuación, profundizaremos en el DENOMINADOR

Valoración de costos

Valoración de costos: Pasos

Fuente: Gold 1996, Drummond 2015, Gray 2012)

1. Identificar – Estimar las diferentes categorías de recursos probablemente necesarios (por ejemplo, personal quirúrgico, equipo médico, complicaciones quirúrgicas, reingresos)
   
   

2. Medir – Estimar qué cantidad de cada categoría de recursos (por ejemplo, tipo de personal que realiza la intervención implicado, duración de la estancia postoperatoria, tasas de reingreso)
   
   

3. Valor – Aplicar costos unitarios a cada categoría de recursos (por ejemplo, escalas salariales del hospital correspondiente o tarifas nacionales para salarios del personal, costo por día de hospitalización para la estancia)

Podemos identificar diferentes tipos de costos sanitarios

• Costos sanitarios directos

  • Hospital, consultorio, hogar, instalaciones

  • Medicamentos, procedimientos, pruebas, honorarios profesionales

• Costos directos no sanitarios**

  • Cuidado de niños, gastos de transporte

• Costos de tiempo**

  • Tiempo del paciente recibiendo atención, costo de oportunidad del tiempo

• Costos de productividad (‘costos indirectos’)**

  • ¿Pérdida de la capacidad laboral por morbilidad?

  • ¿Pérdida de productividad económica por fallecimiento?

• Costos sanitarios no relacionados**

  • Trayectoria acumulada de los costos sanitarios totales a lo largo del tiempo (no relacionados con intervenciones médicas)

Identificación de costos (continuación)

• En la práctica, contamos lo que probablemente tenga importancia

  • Excluimos lo que probablemente tenga poco efecto o efectos iguales en todas las alternativas

• Hay que tener en cuenta cualquier exclusión y examinar los posibles sesgos

• Estamos limitados por los datos disponibles

Podemos medir los costos utilizando diferentes enfoques

• Microcostos (“bottom-up”)

  • Medir todos los recursos utilizados por los pacientes individuales y, a continuación, asignar el costo unitario a cada tipo de recurso consumido para calcular el costo total

• Costo bruto (“top-down”)

  • Estimar el costo para un volumen determinado de pacientes dividiendo el costo total por el volumen de uso del servicio
  • Ejemplo: Costos descendentes (por ejemplo, hospitalización por sobredosis de opiáceos)

• Enfoque basado en los ingredientes (P x Q x C)

  • Probabilidad de ocurrencia (P)

  • Cantidad (Q)

  • Costos unitarios (C)

1. Microcosto: el más preciso (es un enfoque ascendente en el que por ejemplo, todas las pruebas de laboratorio, camas hospitalarias tiempo del proveedor, pruebas de imagen, equipos utilizados, etc.)

2. Costo bruto: Normalmente es lo que tenemos para cuantificar los “costos descendentes” – pero también podemos utilizar este método para calcular el costo de una intervención si no disponemos de datos para el enfoque del microcosto.

• Por ejemplo, si sabemos que 10 prótesis totales de rodilla nos costaron \300.000 dólares el mes pasado, es decir, 30.000 dólares por intervención.

3. Enfoque de ingredientes: Supongamos que sabemos que el 10% de las cirugías son complicadas, y las cirugías complicadas requieren un 50% más de cirujano tiempo del cirujano, y el tiempo del cirujano cuesta $500/hr

¿Perspectiva de quién?

Sanders GD, Neumann PJ, Basu A, et al. Recommendations for Conduct, Methodological Practices, and Reporting of Cost-effectiveness Analyses: Second Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. JAMA. 2016;316:1093–1103.

¿La perspectiva de quién?

LA PERSPECTIVA IMPORTA –

Sector sanitario formal: Los costos médicos cobrados a asugradores/pagadores y pagos del bolsillo por los pacientes. Deben incluir los costos actuales y futuros relacionados y no relacionados con la condición considerada.

Perspectiva social: Representa el “interés público” más amplio y la distribución intersectorial de los recursos que es importante tener en cuenta. Refleja los costos de todas las partes afectadas.

1. La PERSPECTIVA es muy importante a la hora de decidir qué costos incluir en el análisis. incluir en el análisis; normalmente realizamos los ACE desde dos perspectivas diferentes:

1. La perspectiva del sector sanitario formal incluye los costos médicos sufragados por terceros pagadores y pagados de su bolsillo por los pacientes. Los modelizadores deben incluir los costos actuales y futuros, relacionados y no relacionados con la enfermedad considerada. con la enfermedad en cuestión.

• Los analistas han utilizado mayoritariamente esta perspectiva en los últimos 20 años.
• Es la perspectiva más útil para los responsables de la toma de decisiones dentro del sector sanitario
• Como ya se ha mencionado, en el Reino Unido el NICE suele adoptar la perspectiva de del pagador de la atención sanitaria, mientras que el ICER trata de hacer análisis tanto desde la perspectiva sector sanitario oficial y desde una perspectiva social más amplia

2. La perspectiva social incluye todo lo relacionado con el sector sanitario oficial Además de otros aspectos como los costos de tiempo de los pacientes que buscan y reciben los costos de tiempo de los cuidadores informales (no remunerados), los transporte, efectos en la productividad y el consumo futuros y otros costos y efectos fuera del sector sanitario.

2. El segundo panel sobre costo-efectividad en salud y medicina (el (el “patrón oro” de las recomendaciones sobre ACE en EE.UU.) recomienda que que los estudios se realicen tanto desde el punto de vista de la sanidad como de la sociedad. de la sociedad, para poder comprender mejor las implicaciones implicaciones de la toma de decisiones.

¿La perspectiva de quién?

Perspectiva del sector sanitario

MAMOGRAFÍA (Sector sanitario):

• Costos asociados al tamizaje en sí [procedimiento mamografía + tiempo del médico]

• Costos de las pruebas de seguimiento para falsos positivos y verdaderos positivos

• Costos (o ahorros) derivados de los casos de cáncer de mama, como hospitalización + costos de tratamiento

• Costos no relacionados con la intervención médica/enfermedad; de vivir más tiempo debido a la mamografía

1. Veamos un ejemplo: mamografía para el tamizaje del cáncer de mama.

2. Si tuviéramos que calcular el costo desde el punto de vista del sector sanitario sanitario, habría que tener en cuenta

• Costos asociados al propio tamizaje: costos del procedimiento costos del procedimiento + tiempo del médico

• Costos de las pruebas de seguimiento, tanto para los falsos positivos como para los verdaderos positivos. positivos verdaderos

• Costos (o ahorros) derivados de los casos de cáncer de mama cáncer de mama, incluidas hospitalizaciones y costos de tratamiento

***EJEMPLO: Supongamos que queremos examinar la diferencia entre entre el tamizaje mamográfico rutinario a los 40 y a los 50 años. habrá costos iniciales más elevados a los 40 años, PERO si detectamos más casos de cáncer de mama que si esperamos, entonces eso podría potencialmente ahorrar mucho costos de tratamiento/hospitalización

LISA, el LIBRO dice COSTOS EVITADOS para los costos posteriores

3. Costos no relacionados con la intervención médica debidos al hecho de vivir más tiempo (se tratarán en las próximas diapositivas). discutiremos en las próximas diapositivas)

¿Perspectiva de quién?

Perspectiva social

MAMOGRAFÍA (Perspectiva social):

• Costos asociados al tamizaje en sí [procedimiento de mamografía + tiempo del médico

• Costos de las pruebas de seguimiento tanto para falsos positivos como para verdaderos positivos

• Costos (o ahorros) derivados de los casos de cáncer de mama, como hospitalización + costos de tratamiento

• Costos no relacionados con la intervención médica/enfermedad; de vivir más tiempo debido a la mamografía

• Pérdidas de productividad de los pacientes asociadas al tamizaje o al tratamiento del cáncer

• Costos de guardería/transporte

Recolección de datos

Dos enfoques:

(1) Junto a ensayos clínicos
(2) Utilizando datos secundarios

Costos (datos secundarios)

Internacional frente a EE.UU. tendrá diferentes enfoques

Costos (internacionales)

1. En los registros de datos de países/hospitales/donantes - la clave es acercarse lo más posible al costo “real” asociado a cada procedimiento por paciente.
   • P. ej., “La atención sanitaria y el diagnóstico de la tuberculosis proceden de la lista oficial de precios del Servicio Nacional de Laboratorios Sanitarios de Sudáfrica; los costos de seguimiento reflejan la clínica local y el tamizaje basado en cultivos de tuberculosis activa”.
2. Revisión de la literatura publicada.
3. Registro CEA de Tufts
4. DCP3: Prioridades de Control de Enfermedades

Costos (Literatura publicada)

Costos (bibliografía publicada)

Costos (Tufts CEVR)

https://cevr.tuftsmedicalcenter.org/databases/cea-registry

Costos (Tufts CEVR)

Costos (Tufts CEVR)

Costos (Tufts CEVR)

http://ghcearegistry.org/ghcearegistry/

Costos (Tufts CEVR)

Costos (DCP3)

• Las Prioridades de Control de Enfermedades es un proyecto plurianual financiado en 2010 por la Fundación Bill y Melinda Gates.
• De 2010 a 2017, estuvo dirigido por la Universidad de Washington, que trabajó con organizaciones locales para promover y apoyar el uso de evaluación económica (ACE) para el establecimiento de prioridades tanto a nivel mundial como nacionales
• La DCP3 se encuentra ahora alojada en la London School of Hygiene and Tropical Tropical de Londres (LSHTM). Actualmente colabora con varios países piloto en el ámbito del establecimiento de prioridades, el desarrollo y la de paquetes esenciales de servicios sanitarios.

Ajustes necesarios para valorar costos

• Ajuste por moneda y año monetario

• Descuento

Ajuste por inflación

Ajuste por inflación motivación

• 100 $ en 2000 no equivalen a 100 $ en 2020

  • ¡100 $ podían comprar mucho más en 2000!

• Es importante ajustar la diferencia de precios a lo largo del tiempo, especialmente cuando se trabaja con fuentes de costos de varios años

Ajuste por inflación: Ejemplo

Ajuste de la inflación: Método

• Elija un año de referencia (normalmente el año actual de análisis)

• Convertir todos los costos al año de referencia

Convertir el costo del año X al año Y (año de referencia):

\textbf{Costo(Año Y)} = \textbf{Costo(Año X)} \times \frac{\textbf{Índice de precios(Año Y)}}{\textbf{Índice de precios(Año X)}}

Ajuste por Inflación: Ejemplo

El costo de hospitalización por ictus leve en EEUU fue de ~15.000 USD en 2016. Qué pasa si queremos convertir este número a 2020 USD?

• PCE (Personal Consumption Expenditure Health Price Index) en 2016: 105,430 (segunda columna de la Tabla 3 (PCE, salud)

• PCE en 2020: 112,978

\textbf{Costo(2020)} = \textbf{Costo(2016)} \times \frac{\textbf{PCE(2020)}}{\textbf{PCE(2016)}} \\ = 15.000 veces frac {112,978} {105,430} \\ = 16.674 ¤ (2020 USD)

Conversión de monedas

Conversión de monedas

• No es necesario para CEA pero puede ser útil en algunas situaciones:

  • Ejemplo: puede ser necesario convertir la moneda local a USD porque los umbrales de costo-efectividad suelen estimarse en USD por AVAD.

• ¿Cómo se convierten 1.000 Nairas a USD?

• Tipo de cambio actual en 2023: 1 Naira = ~0,0013 USD

• 1.000 Nairas = 1,3 USD

Descuento

¿Por qué descontar?

• Ajustar los costos a la tasa de descuento social para reflejar la “tasa de preferencia temporal” social.

  • Pura preferencia temporal (“inpaciencia”)

  • Riesgo potencial de catástrofe en el futuro

  • Crecimiento económico/rentabilidad

Descuento

1. Si ahora dispone de $100, podría consumirlos o invertirlos en la alternativa más rentable (por ejemplo, deuda pública sin riesgo)

2. Supongamos que la rentabilidad neta del bono es del 2%, lo que significa que el año que viene los $100 actuales han pasado a $102

3. El “valor actual” de 102 $ el año que viene es 100 $ hoy.

4. Del mismo modo, 100 $ el año que viene = 98,04 $ hoy.

Descuento

Inflación: Convertimos el costo PASADO a valores actuales

Descuento: Convertimos los costos FUTUROS en valores actuales

¿Cómo descontamos?

• Valor actual: VP = FV/(1+r)^t

  • VF = valor futuro, el costo nominal incurrido en el futuro

  • r = tipo de descuento anual (análogo al tipo de interés)

  • t = número de años en el futuro en que se incurre en el costo

• Consenso razonable en torno al 3% anual

• Puede variar según las directrices de cada país

Ajustar primero por inflación y moneda, luego descontar

Intuición

• r = 0.03

• Recordemos que PV = FV/(1+r)^t, y estamos en el Año 0:

  • $1 en el año 0 se valora como 1/1.03^0 = \$ 1

    • $1 en el año 1 se valora como 1/1.03^1 = \$0,97

  • 1$ en el año 2 se valora como 1/1,03^2 = $0,94

  • 1$ en el año 3 se valora como 1/1,03^3 = $0,92.

  • …

  • Es decir, estamos convirtiendo lo que sería un $1 en el Año 2, por ejemplo, al VALOR PRESENTE de hoy. Hoy será 0,94.

1. Generalmente valoramos menos los costos y efectos futuros que los costos y efectos actuales y efectos Y su valor disminuye cuanto más lejos en el

2. Porque podemos invertir en un dólar hoy para obtener un mayor rendimiento de la inversión más adelante

Ejemplo

• Supongamos que en el año 5, un paciente desarrolla una enfermedad, y hay un costo del tratamiento de 500
  • Este es el valor futuro (VF) del costo
• Valor actual PV = PV = FV/(1+r)^t = 500/(1+0.03)^5 = \$ 431.3

A continuación: ¡Beneficios! (el denominador)